Title VI complaint form submission and processing

11I EA. C3 sHIT LE".... PLAi MIAMI BEACH. TITLE VI COMPLAINT FORM Complainant( s) Name: Complainant( s) Address: Nombre( s) de( los) Reclamante( s): Direccion( es) de( los) Reclamante( s): Complainant( s) Phone Number: Numero( s) de telefono de( los) Reclamante( s): Complainant' s Representative' s Name, Address, Phone Number and Relationship( e. g. friend, attorney, parent, etc.); Nombre del representante del Reclamante, direccion, telefono y relacion( por ejemplo amigo, abogado, padre, etc.): Name and Address of Agency, Institution, or Department Whom You Allege Discriminated Against You: . Nombre y direccion de la agencia, institucion o departamento que usted alega discrimino en su contra: I Names of the Individual( s) Whom You Allege Discriminated Against You( If Known): Nombre( s) de( los) individuo( s) que usted alega discriminaron en su contra( si to sabe): I believe the discrimination I Date of Alleged Discrimination: experienced was based on Race( Raza) check all that apply): Fecha de la supuesta discrimination: El Color( Color) Creo que la discriminacionque yo experiments fue basada en National Origin ( Origen Nacional) marque todos los que apliquen): MIAMI BEACH TITLE VI COMPLAINT FORM 4th Mail to: Envie por correo a: City of Miami Beach Trolley, 1700 Convention Center, Floor, Miami Beach, FL 33139. This form may also be faxed to: Este formularo tambien se puede enviar por fax a: 305- 416- 2153. City of Miami Trolley has 180 days from receipt of form to complete investigation and issue findings. Ciudad de Miami Beach Trolley tiene 180 dias desde que recive la forma pars